Qu’il s’agisse des frais liés aux soins dentaires, aux soins optiques, à la consultation de spécialistes ou encore des frais d’hospitalisation, les dépenses de santé sont souvent très onéreuses. Elles représentent en effet une part importante dans le budget d’un foyer.
Pour réduire vos frais de santé, vous avez la possibilité de souscrire, en plus de la Sécurité sociale (qui est un dispositif gouvernemental obligatoire), à une mutuelle santé. Voici tout ce qu’il y a à savoir sur la mutuelle santé.
Mieux comprendre son fonctionnement vous aidera à choisir la mutuelle santé la plus adaptée à vos besoins.
La mutuelle santé : qu’est-ce que c’est ?
La mutuelle santé est une assurance à laquelle vous pouvez souscrire en complément du dispositif de remboursement de la Sécurité sociale, afin de renforcer votre couverture médicale et réduire le montant de vos dépenses de santé.
Le régime général de la Sécurité sociale permet de bénéficier, au même titre que tous les assurés, d’un remboursement partiel de ses dépenses de santé. La prise en charge de vos frais de santé par la Sécurité sociale est fixée sur une base de remboursement qui ne dépasse pas 70 % du tarif conventionné.
La Sécurité sociale ne prend pas en charge les dépenses de santé à 100 %. Vous devrez alors payer le « ticket modérateur ». Il s’agit du reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale.
La souscription d’une mutuelle santé permet de rembourser en partie ou en totalité le ticket modérateur, en prenant en charge les frais qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale. Comme son nom l’indique, la complémentaire santé permet de compléter le remboursement de la Sécurité sociale.
La souscription d’une mutuelle santé permet de compenser de manière significative les dépenses de santé les plus élevées, comme les soins optiques ou dentaires, ou encore les consultations avec dépassement d’honoraires. Une mutuelle santé est ainsi en mesure d’assurer la prise en charge :
- Des consultations et soins médicaux
- Des médicaments sur présentation d’une ordonnance médicale
- Des frais d’hospitalisation
- Des soins et prothèses dentaires
- Des soins optiques et ophtalmologiques
Le niveau de remboursement proposé par la mutuelle santé dépendra du contrat souscrit. Selon votre contrat d’assurance santé, vous bénéficierez d’une couverture santé plus ou moins étendue pour garantir le remboursement des dépassements d’honoraires et des soins spécialisés :
- Appareils auditifs
- Orthodontie adulte (au-delà de 16 ans)
- Médecines douces (ostéopathie, chiropractie, sophrologie, etc.)
Qui peut bénéficier d’une mutuelle santé et comment ?
La souscription d’une mutuelle santé à titre individuel est totalement libre et optionnelle. Elle est accessible à chacun et n’est liée à aucune condition de ressources, contrairement à la complémentaire santé solidaire. Vous pouvez bénéficier d’une mutuelle santé à tout moment, à partir du moment où vous en faites la demande auprès d’un assureur à titre individuel ou pour les membres de votre famille.
Si vous êtes salarié d’une entreprise du secteur privé, votre employeur a l’obligation légale de vous proposer une mutuelle santé collective, également appelée mutuelle d’entreprise. Dans ce cas, la souscription de la mutuelle santé est automatique. C’est votre employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l’organisme assureur. Vous n’avez ainsi aucune démarche à effectuer.
L’adhésion à une mutuelle santé, qu’elle soit individuelle ou collective, peut par ailleurs être étendue à tous les membres de votre famille (qui deviennent alors des ayants droit). Les ayants droit désignent en effet toute personne rattachée à la mutuelle d’un assuré. Cela signifie que les membres de votre famille pourront bénéficier des prestations sociales de votre mutuelle santé, en profitant également des mêmes garanties que vous.
Que rembourse une mutuelle santé ?
Le remboursement d’une mutuelle santé dépend principalement du niveau de garanties du contrat souscrit. En fonction des garanties souscrites dans votre contrat de mutuelle santé, vous pourrez bénéficier du remboursement du ticket modérateur (reste à votre charge après le remboursement de la sécurité sociale/assurance maladie), des dépassements d’honoraires des médecins spécialistes, ou encore de certains actes non couverts par la Sécurité sociale comme les consultations de médecines douces. r
La participation forfaitaire n’est cependant pas prise en charge par les mutuelles santé, quel que soit le niveau de garanties souscrit dans votre contrat. Cette participation forfaitaire qui se traduit par le paiement d’1 € symbolique (si le patient est majeur) s’applique pour :
- Les consultations de médecins conventionnés généralistes ou spécialistes
- Les examens de radiologie
- Les analyses de biologie médicale
Le montant remboursé par votre mutuelle santé s’exprime en pourcentage du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Si vous avez souscrit un contrat de base, votre mutuelle santé vous remboursera 100 % du tarif de convention (appelé Base de remboursement ou »BR »), et non 100 % du tarif réel de la consultation.
Selon le niveau de garanties de votre contrat, votre mutuelle santé pourra vous rembourser jusqu’à 300 % du tarif de convention. Cela signifie que la base de remboursement à partir de laquelle votre mutuelle calculera la somme qu’elle peut vous rembourser sera jusqu’à 3 fois supérieure au tarif de convention. Un tel niveau de remboursement permet d’être remboursé pour les dépassements d’honoraires, de manière totale ou partielle.
Certaines mutuelles santé (comme notre mutuelle Nostrum Care) proposent un remboursement basé sur un forfait en euros en non en %BR (pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale) pour une meilleure compréhension de vos garanties et reste à charge.
En fonction de la formule souscrite pour votre mutuelle, le forfait pris en charge par votre mutuelle sera plus ou moins important pour compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Cette méthode de remboursement est particulièrement intéressante pour mieux couvrir les frais optiques et dentaires, dont la base de remboursement est généralement très faible.
Comment la mutuelle santé rembourse-t-elle les frais de santé ?
La souscription d’une mutuelle santé permet de bénéficier d’une prise en charge, totale ou partielle, de vos frais de santé en complément du remboursement de la Sécurité sociale. Toute consultation médicale implique l’acquittement immédiat des frais médicaux associés, sauf en cas d’application du tiers-payant (l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé se chargent alors d’avancer les frais).
Le remboursement des frais engagés auprès du professionnel de santé consulté survient ultérieurement (généralement sous 5 jours), et implique le respect du parcours de soins coordonnés. Le parcours de soins coordonnés vous permet d’être remboursé par la Sécurité sociale pour vos dépenses de santé à hauteur de 70 %. Pour en bénéficier, vous devez avoir déclaré un médecin traitant et le consulter systématiquement avant de vous rendre chez un médecin spécialiste.
Le remboursement de la mutuelle santé intervient en complément du parcours de soins coordonnés. Il permet de rembourser le ticket modérateur (reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale). Pour rembourser ce ticket modérateur, la mutuelle santé s’appuie sur la base de remboursement (appelé BR) ou tarif de convention) fixé par la Sécurité sociale.
C’est pour cela qu’il est essentiel de bien respecter le parcours de soins coordonnés. Si ce n’est pas le cas, vous serez moins bien remboursé par l’Assurance Maladie (30 % au lieu de 70 % par exemple) et donc par votre complémentaire santé. En effet, le remboursement de votre mutuelle se basera sur les 30 % pris en charge par la Sécurité sociale, et non sur les 70 % habituellement pris en charge lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté.
Le remboursement par la mutuelle santé est automatique pour les consultations de médecins généralistes, à partir du moment où votre mutuelle est reliée au service de télétransmission de la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie). Si ce n’est pas le cas, vous devrez adresser vous-même à votre mutuelle le document papier remis par la CPAM, sur lequel est indiqué le montant de la somme remboursée pour votre consultation médicale.
Certaines prestations médicales impliquent nécessairement l’envoi par courrier de la facture à votre mutuelle pour bénéficier d’un remboursement. Il s’agit principalement des prestations peu ou pas remboursées par la Sécurité sociale, comme les équipements optiques, les prothèses dentaires et auditives, l’orthodontie adulte, l’ostéopathie, et plus largement toutes les consultations de spécialistes en médecines douces.
Avec l’app de la mutuelle Nostrum Care vous pouvez facilement envoyer vos demandes de remboursement en important ou photographiant votre facture, bon de commande ou ticket de caisse.
Comment fonctionne le tiers-payant d’une mutuelle santé ?
Le tiers-payant est un droit ouvert à tous les Français couverts à 100 % par la Sécurité sociale. Le tiers-payant fonctionne sur la part remboursée par la Sécurité sociale. Si vous êtes éligible au tiers-payant, vous n’aurez pas à avancer la part remboursée par la Sécurité sociale pour vos consultations chez un médecin généraliste, vos examens médicaux ou encore suite à une hospitalisation.
Pour bénéficier du tiers-payant, il vous suffira de présenter votre carte vitale à la suite d’une consultation médicale, afin de prouver que vous êtes bien pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Pensez donc à mettre régulièrement votre carte vitale à jour, au moins une fois par an et à chaque changement de situation.
Après mon adhésion à une mutuelle santé, suis-je remboursé immédiatement ? Qu’est-ce que le délai de carence ?
Le délai de carence correspond à la période qui suit la souscription d’un nouveau contrat de mutuelle/complémentaire santé. Il s’agit d’une période au cours de laquelle votre mutuelle santé ne vous rembourse pas certains soins médicaux, en particulier les plus onéreux.
Ce délai de carence est une protection pour votre mutuelle, qui s’assure ainsi que vous n’avez pas souscrit votre nouveau contrat de complémentaire santé/mutuelle santé uniquement pour vous faire rembourser une importante dépense de santé dans un délai proche. En contrepartie, les mutuelles santé qui imposent un délai de carence offrent le plus souvent une couverture santé plus intéressante.
Avec la mutuelle Nostrum Care, il n’y a pas de délai de carence. Vous êtes immédiatement couvert après votre souscription.
La durée du délai de carence varie en fonction des mutuelles santé. Il débute à la date de prise d’effet du contrat et peut s’étendre sur plusieurs mois en fonction des garanties de votre contrat. Le délai de carence concerne généralement les soins médicaux suivants :
- Les soins d’optique
- Les soins dentaires
- Les soins auditifs
- Les frais d’hospitalisation
- Les frais liés à la maternité
Pour connaître les délais de carence pratiqués par votre mutuelle santé, reportez-vous aux conditions générales de votre contrat de complémentaire santé/mutuelle santé.
A quoi correspondent les garanties d’une mutuelle ?
Les garanties d’une mutuelle correspondent aux niveaux de remboursement liés à des prestations ou frais de type médical ou bien-être. Ces niveaux de remboursement se font en complément du niveau de remboursement de l’assurance maladie. Il s’agit généralement des prestations suivantes :
- Consultations chez le médecin traitant
- Soins dentaires
- Soins optiques
- Consultations chez les spécialistes en médecines douces
- Hospitalisations
Tous les contrats de mutuelle santé ne proposent pas les mêmes niveaux de garanties. On retrouve généralement, selon les contrats, deux ou quatres niveaux différents de garanties (appelé formule), qui ne vous apporteront pas les mêmes avantages.
Le premier niveau de garanties correspond aux garanties de base, qui concerne essentiellement les soins courants et les frais d’hospitalisation. Ce premier niveau de garantie est suffisant pour assurer le remboursement des consultations chez le médecin généraliste. Il s’agit d’une couverture santé et bien-être minimale, qui convient principalement aux personnes qui ne nécessitent pas de soins médicaux importants.
Le deuxième niveau de garanties concerne les garanties intermédiaires, relatives aux soins plus onéreux, comme les soins dentaires, les soins optiques, ou encore les frais d’hospitalisation. Les contrats de mutuelle santé comportant ces garanties sont un peu plus chers, mais assurent un meilleur remboursement des soins médicaux en général.
Le troisième niveau de garanties est le plus onéreux, mais il permet de bénéficier d’une excellente couverture santé et bien-être. Il assure notamment le remboursement des dépassements d’honoraires et des soins médicaux peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale, comme l’homéopathie, les cures thermales ou l’ostéopathie.
Chez Nostrum Care nous proposons le remboursement des consultations de psy et des médecines ainsi que des bons remboursement en cas d’hospitalisation dès le 1er niveau de formule.
En fonction du niveau de garanties de votre contrat de mutuelle santé, votre cotisation sera ainsi plus ou moins élevée.
